Síndromes prefrontales

 

Síndrome prefrontal

Este síndrome  fue descrito por Harlow en 1868, cuando describió el célebre caso de su paciente Gage. Este paciente, un trabajador del ferrocarril de Boston, sufrió un accidente en 1848, a los 25 años de edad, en el que una barra de hierro penetró por el maxilar y le atravesó ambos lóbulos frontales. El paciente ni siquiera perdió el conocimiento. No dejo de hablar, ni presentó un déficit motor ni sensitivo, pero jamás pudo volver a trabajar, por su gran cambio de carácter. "Gage, ya no era Gage".

Funciones ejecutivas

En realidad más que de una función ejecutiva deberíamos hablar de funciones ejecutivas, o del cerebro ejecutivo, porque la función rectora o gerencial del cerebro es más bien un conjunto de funciones directivas que incluyen aspectos muy variados de la programación y ejecución de las actividades cerebrales entre las cuales podríamos mencionar las siguientes:

• Iniciativa, Volición, Creatividad: Tener creatividad e iniciativa para planificar y programar acciones es uno de los componentes fundamentales de la función ejecutiva.
• Capacidad de Planificación y organización: No basta con tener voluntad, iniciativa y creatividad, es necesario planificar y organizar planes de acción para llevar a cabo las iniciativas que conduzcan al cumplimento de metas.
• Fluidez y flexibilidad para la ejecución efectiva de los planes de acción: Se debe contar con una fluidez en los procesos de ejecución del plan pero sobre todo en los procesos de análisis y verificación de la ejecución de los planes de acción
• Procesos de Atención selectiva concentración y Memoria operativa: Las funciones ejecutivas requieren el concurso de procesos atencionales, de la atención selectiva para acciones específicas y de una adecuada memoria operativa o memoria de trabajo para mantener activos los diferentes pasos y ejecutar con éxito los planes de acción.
• Procesos de Monitoreo y Control Inhibitorio: Se requiere además capacidad de monitorear todos los pasos, inhibir impulsos que puedan poner en riesgo el éxito de un plan y activar otros que dinamicen el proceso y monitorear todos los pasos para garantizar el feliz cumplimiento de los objetivos y las metas.

Recuento neuroanatómico

·         Corteza órbito-frontal

La corteza órbito-frontal (COF), participa en la regulación de las emociones y en las conductas afectivas y sociales, así como en la toma de decisiones basadas en estados afectivos (Damasio, 1998); se encuentra involucrada en el procesamiento de la información relacionada con la recompensa, permitiendo la detección de cambios en las condiciones de reforzamiento, necesarias para realizar ajustes y/o cambios durante el desarrollo de una acción o conducta (Elliot y cols., 2000).

·         Corteza prefrontal dorsolateral

La corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) es la estructura cerebral más compleja y más desarrollada funcionalmente en los humanos, siendo este extenso desarrollo y su organización funcional una característica propia de la especie (Stuss y Levine, 2002). En particular, la porción más desarrollada corresponde al área 10 (Ongur y cols., 2003), que también se caracteriza por tener desarrollada la capa IV granular (Passingham, 1995).

Las zonas prefrontales dorsolaterales se consideran regiones de asociación supramodal o cognitivas ya que no procesan estímulos sensoriales directos (Zilles, 1990).

Debido a que la CPFDL es la porción más nueva de la corteza prefrontal, está relacionada con los procesos cognitivos más complejos que el humano ha desarrollado a través de su evolución (Fuster, 2002); soporta los procesos “más cognitivos” de la CPF, como son las FE de planeación, abstracción, memoria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis y estrategias de trabajo, seriación y secuenciación, etc.)

·         Corteza prefrontal ventromedial

La corteza fronto-medial (CFM), soporta procesos como inhibición, detección y solución de conflictos, al igual que la regulación y el esfuerzo atencional.

También participa en la regulación de la agresión y de los estados motivacionales (Fuster, 2002). El área del cíngulo anterior y la porción caudal de la CFM, constituyen la región para-límbica más larga de los lóbulos frontales (Passingham, 1995), formando un cinturón de tejido a lo largo de la superficie medial; la corteza anterior del cíngulo, se incluye dentro de su red funcional de trabajo (Geschwind e Iacobini, 1999), algunos autores consideran la circunvolución del cíngulo anterior como parte del sistema límbico (Kertesz, 1994). La corteza del cíngulo se activa cuando se llevan a cabo tareas de detección de errores, atención dividida y detección y solución de conflictos (Badgaiyan y Posner, 1997).

Cada actividad humana empieza por una intención definida que se dirige a una meta específica y que se regula por un programa definido que demanda un tono cortical constante. El área medial de la corteza frontal participa por medio de sus conexiones con la formación reticular en el mantenimiento de este tono cortical (Luria, 1989)

Sindrome prefrontal:

Las lesiones del Área prefrontal producen un patrón de síntomas denominado genéricamente Síndrome Disejecutivo. En general las lesiones del lóbulo frontal provocan dificultad para el control del pensamiento, lentificación de los procesos cognitivos, y motores y alteraciones en la capacidad para regular las respuestas emocionales, siendo más acentuados estos síntomas cuando se produce una lesión en el Área prefrontal

Los efectos que produce la lesión van a depender de la zona afectada, aunque genéricamente el síndrome disejecutivo produce las siguientes manifestaciones:

a) Pérdida de capacidad para planificar, anticipar, monitorizar o inhibir la actividad mental.

b) Dificultad para realizar tareas de modo concentrado, con déficit atencional y distractibilidad acusada frente a los estímulos externos irrelevantes.

c) Incapacidad para establecer categorías o abstraer ideas.

d) Pérdida de flexibilidad cognitiva, tendencia a la perseveración y rigidez del comportamiento.

e) Alteraciones en la personalidad, el humor y las emociones, con incremento de la impulsividad y desinhibición del comportamiento.

Clasificación:

·         Sindrome prefrontal dorsolateral

Las lesiones de la región prefrontal dorsolateral producen un cuadro clínico que se conoce como síndrome prefrontal dorsolateral y que se manifiesta con cambios depresivos, humor triste, indiferencia afectiva, hipoespontaneidad verbal, acinesia, apatía e inercia motriz, falta de iniciativa para la acción, desinterés por el mundo exterior, por el pasado y el futuro.

El síndrome dorsolateral se ha conocido como síndrome seudodepresivo porque produce un comportamiento que simula el de un paciente severamente deprimido.

Una de las principales manifestaciones del síndrome prefrontal dorsolateral es la perseveración, la cual es una forma de pérdida de la flexibilidad. La perseveración es la repetición anormal de un comportamiento específico, debido a rigidez y falta de flexibilidad en los programas de acción

Los pacientes con lesiones prefrontales se comportan aparentemente como sujetos normales. No tienen alteraciones neurológicas gruesas. No presentan una alteración en la percepción, en el lenguaje ni en la inteligencia y tampoco muestran trastornos de la memoria a largo plazo pero pueden tener dificultades en memoria operativa o memoria de trabajo.

Es necesario distinguir entre la memoria almacenada a largo plazo y su activación para ser utilizada en alguna tarea actual (memoria activa, memoria operativa o memoria de trabajo). Nuestra habilidad para retener información en memoria a corto plazo es muy limitada. Sólo podemos manejar pocas piezas de información al mismo tiempo.

Los pacientes con lesiones cerebrales nos han ilustrado sobre la disociación de los sistemas neurales de la memoria en dos grandes sistemas: el sistema de la memoria a corto plazo y el de la memoria a largo plazo.

Los pacientes con lesiones frontales tienden a perseverar. Seleccionan la misma posición en varios ensayos porque no retienen donde quedó el objeto. La perseveración, además de ser un síntoma de rigidez cognitiva, puede ser también el resultado de una alteración de la memoria de trabajo.

·         Síndrome prefrontal-medial

El principal síntoma, especialmente si se trata de lesiones bilaterales, es el mutismo acinético. El paciente está despierto, pero sumido en una total apatía y no muestra ningún tipo de emoción, ni siquiera ante estímulos dolorosos, ni el más mínimo interés por el entorno88. El paciente sólo responde a sus propios motivos.

El grado de suma apatía se llama  «abulia» (del griego boul, que significa 'deseo', y la partícula a de 'ausencia').

Este síndrome, que no es frecuente en la clínica neurológica, se puede observar con infartos bilaterales en el territorio de la arteria cerebral anterior. Es notorio que este síndrome sea el que mejor correlación anatomoclínica tiene. La mayoría de los pacientes con lesiones cingulares mostrarán esa conducta a diferencia de los pacientes con lesiones en las regiones dorsolaterales u orbitarias, quienes no presentan los síntomas correspondientes en el ciento por ciento de los casos.

Es muy característico de este síndrome la apatía y falta de iniciativa, las lesiones que se extienden subcorticalmente producen abulia (Luria, 1986), así como un estado akinético y mutismo, encontrándose con frecuencia comprometidas las porciones motora suplementaria (observándose dificultades práxicas) y el giro del cíngulo (Kertesz, 1994).

Las dificultades en la regulación del tono cortical y del esfuerzo mental y atencional (por las relaciones con sistemas subcorticales y de la formación reticular), provocan que el paciente no pueda regular el tono de activación necesario que sirve de base para llevar a cabo procesos más complejos; con frecuencia los estados de baja activación provocan disminución del estado de vigilia y falta de juicio, además pueden surgir dificultades de orientación, confabulaciones, fatiga y somnolencia (Luria, 1989).

 

·      Sindrome orbitofrontal

El síndrome prefrontal orbital se asocia a lesiones o disfunciones de la región orbital de los lóbulos frontales. Se manifiesta como comportamiento desinhibido, pueril, egocéntrico y a veces megalomaníaco o maníaco. Los pacientes siempre se ven optimistas y eufóricos. Generalmente muestran un comportamiento hiperactivo pero improductivo.

También pueden tener trastornos del olfato (anosmia) o trastornos de la visión (hemianopsia) por lesiones de la vía olfativa o visual en su paso por la superficie orbital. El síndrome orbitofrontal es en muchos aspectos lo contrario del síndrome dorsolateral.

Los pacientes están emocionalmente desinhibidos. Su tono emocional oscila constantemente entre la euforia y la irritabilidad con una franca deficiencia en el control de impulsos. Hacen lo que les apetece cuando les da la gana sin ninguna preocupación por las normas sociales. No tienen previsión por las consecuencias de sus actos, pueden incurrir en robos, comportamiento sexualmente agresivo, conducción imprudente y otras conductas antisociales. Son egoístas, fanfarrones, pueriles, obscenos, y sexualmente explícitos.

El síndrome orbitofrontal se llamaba síndrome pseudo-psicopático, porque algunos pacientes con síndrome orbitofrontal pueden incurrir en comportamientos antisociales. Son individuos con una franca carencia de inhibiciones. No controlan sus impulsos. No tienen control volitivo sobre sus actos aunque tengan consciencia de la inconveniencia social de los mismos.

Su capacidad de empatia, es decir de sentir el estado emocional del otro, entenderlo y poner la cara que corresponde a la situación, de pena o alegría, es muy pobre  aunque, como refiere Mesulam , no todas las personas poco empáticas tienen lesiones frontales.

Sindrome Orbitofrontal	Sindrome Dorsolateral	Sindrome frontomedial
• Incapacidad para generar nuevas hipótesis. • Dificultad para la resolución de problemas complejos. • Pérdida de flexibilidad mental y acusada tendencia a perseverar. • Disminución de la fluidez verbal. • Pérdida de estrategias para realizar nuevos aprendizajes. • Deficiencias para iniciar la programación motora. • Dificultad para realizar actividades motoras alternantes. • Alteración del recuerdo temporal de acontecimientos. • Trastornos pseudodepresivos.	• Reducción de la actividad espontánea. • Apatía y pérdida de iniciativa. • Alexitimia. • Hipolalia y restricción del lenguaje. • Laconismo en las respuestas verbales, con frecuencia monosilábicas. • Trastornos pseudodepresivos.	•Trastornos pseudopsicopáticos. • Cambios de personalidad. • Desinhibición. • Irritabilidad. • Agresividad. • Ecopraxia. • Incapacidad para adaptarse a las normas sociales. • Conducta emocional inadaptada a la situación. • Euforia. • Hipomanía.

 

Etiologia de los sindromes prefrontales:

VASCULARES

La rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior es una causa común de sindrome frontal, pues la hemorragia puede causar una lesión directa; ademas, tras el sangrado se puede producir un espasmo arterial que condicione una lesión isquémica en la región orbitofrontal. Si la lesion que se produce es extensa, puede abarcar, ademas, al nucleo caudado y otras estructuras limbicas originando un síndrome amnesico.

Los infartos, tanto del territorio de la cerebral anterior, como de la cerebral media, que irriga la region dorsolateral de los lóbulos frontales, son otra causa de sindrome frontal. Como se menciono, el infarto de ambas cerebrales anteriores, es la causa mas frecuente de mutismo acinetico.

·         TUMORES

Provocan un cuadro de deterioro intelectual subagudo que puede confundirse con el inicio de una demencia. Los meningiomas tienen cierta tendencia a situarse en la cisura olfatoria, comprimiendo la region orbitofrontal o en la hoz del cerebro produciendo una disfuncion dorsolateral. Algunos gliomas de la región anterior del lóbulo frontal invaden el lado contralateral por el cuerpo calloso produciendo un síndrome disejecutivo muy marcado.

·         TRAUMATISMOS CRANEOENECEFALICO

Son la causa mas frecuente de sindrome disejecutivo en personas jovenes, la prevalencia es de 200/100.000. La superficie orbitaria y el polo frontal son las regiones que se lesionan con mas facilidad en los traumatismos craneales, por el contacto con la base del craneo sobre la que descansan, aunque frecuentemente la afectacion es mas importante por la lesion axonal difusa que se produce, debido a rotura de fibras por fenomenos de aceleracion-deceleracion.

Tambien ocurren contusiones hemorrágicas por rotura de vasos en la misma localizacion. La duracion de la perdida de conciencia postraumática es pronostica para la recuperacion del paciente; con mas de 10 minutos y una amnesia postraumatica de 4 a 6 horas, casi siempre quedan defectos ejecutivos dificiles de recuperar.

■ LESIONES EN AREAS QUE AFECTEN EL CIRCUITO FRONTO SUBCORTICAL

Puede existir un sindrome disejecutivo sin lesiones evidentes en las corteza frontal; suele ocurrir por lesiones isquemicas, traumaticas, degenerativas, desmielinizantes o tumorales en las estructuras que forman parte de los circuitos frontosubcorticales mencionados, como en el nucleo caudado, talamo, palido, mesencefalo, e incluso cerebelosas , aunque nuestro grupo no pudo demostrar este tipo de deficit en una serie de pacientes con lesiones cerebelosas focales . 

Lesiones unicas, estrategicamente situadas podrian causar este defecto, pero estos circuitos tienden a lesionarse y producir síndrome disejecutivo tras lesiones multiples.Por ejemplos los tics motores (Sindrome de Guilles de la tourrete y Demencia de tipo subcortical como la enfermedad de huntington)

■ENFERMEDADES DEGENERATIVAS COMO LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

La demencia frontotemporal es evidentemente una causa de sindrome disejecutivo. Se incluyen en este apartado una serie de enfermedades que cursan con degeneracion y perdida neuronal en los lobulos frontales, como la enfermedad de Picky una serie de variantes recientemente definidas, como la demencia de tipo frontal sin caracteristicas neuropatológicas distintivas, la gliosis subcortical progresiva, la demencia semantica y la afasia primaria progresiva.

Estas son enfermedades degenerativas que comienzan a una edad algo mas temprana que la enfermedad de Alzheimer; el depósito de proteina Tau parece muy relevante a la hora de causar patología cerebral. Se asocian a alteraciones en el cromosoma 17 y a veces se acompanan de signos compatibles con esclerosis lateral amiotrofica.

·       Caso Clínico :

Caso de síndrome frontal ventromedial

Paciente ya descrito en ficha de identificación, que es enviado al Servicio de Psiquiatría por presentar alteraciones de la conducta, afecto y cognición no específicas, iniciadas aparentemente en noviembre de 2002 con un posible factor de relación por múltiples procedimientos médico y neuroquirúrgicos; el interrogatorio se realiza indirectamente debido a las condiciones del paciente, sin antecedentes psiquiátricos, sin consumo de sustancias psicoactivas, agregando la madre del paciente que no existen antecedentes prenatales y perinatales patológicos, con un desarrollo infantil normal, sólo mencionando que el paciente era “retraído y poco sociable, con facilidad para el arte y poco interesado por el estudio formal” (sic).

Durante su edad adulta sólo ha trabajado como policía, sin problemas laborales y buen desempeño general, contrae matrimonio a los 26 años de edad, igualmente sin conflictos importantes por agregar; finalmente los familiares refieren que a finales de octubre y principios de noviembre de 2002 el paciente cambia radicalmente sus condiciones de vida, ya que presenta conducta inhibida, falta de iniciativa propia, inmovilidad total a menos que los familiares lo movilicen, falta de control de esfínteres, falta de apetito, nula respuesta emocional, completo aplanamiento afectivo, mutismo total, alteraciones del sueño a expensas de hipersomnia.

·         Examen del estado mental

Descripción general: paciente masculino de edad aparente, superior a la referida, con alteración en la marcha a expensas de incapacidad para iniciar la marcha, con movimientos descoordinados, con ampliación de la base de sustentación, con arrastre de ambos pies, siendo necesario que los familiares lo fuercen a caminar, con la mirada fija en el piso, con escaso contacto visual con el entrevistador y familiares, con facies inexpresivas, ocasionalmente perplejo o apático, con bostezos frecuentes, sin interés al medio externo, vestido acorde con edad y sexo, moderadamente desalineado, con buena limpieza, pero con incontinencia de micción y evacuación, lo cual puede percibirse, consciente, orientado sólo en persona parcialmente, con atención y concentración francamente disminuida, memoria retrógrada y anterógrada deteriorada significativamente, lenguaje monosilábico, bradilálico, ininteligible frecuentemente, con dificultad para seguir directriz o llegar a metas, pensamiento disperso y disgregado, con pobre contenido en el mismo, así como francamente bradipsíquico, no se observan alteraciones de la sensopercepción durante la entrevista y es negado por los familiares, humor aplanado, inexpresivo, abúlico y apático, sin resonancia afectiva, sin relación ideoafectiva, no irritable, con pocas respuestas al medio ambiente, poco interesado en el entorno, volición inexistente, juicio e introspección nulos

• Estudios de gabinete

1. IRM Noviembre de 2003.

2. Gliosis en prefrontal izquierdo (predominio ventral).

3. Incremento leve-moderado de la profundidad de surcos y cisuras en forma generalizada.

4. EEG 2003 ondas agudas en región prefrontal izquierda-izquierdo.

5. IRM-funcional (FGD). Disminución severa y estadísticamente significativa en la actividad metabólica a expensas de poca captación de FGD en las regiones prefrontales de predominio ventral izquierda.

• Diagnósticos

1. Psiquiátrico. Trastorno mental y del comportamiento secundario a lesión, disfunción o enfermedad cerebral.

2. Neurocirugía. Síndrome diencefálico.

3. Neuropsicológico. Síndrome prefrontal con predominio ventrodorsal.

• Tratamientos psiquiátricos empleados

Risperidona (diciembre 2002): dosis 1 mg VO diaria durante siete días.

Respuesta paradójica. (mayor apatía y falta de iniciativa; se suspende el medicamento). Sertralina tabletas 50 mg (enero 2003). Dosis 50 mg VO inicialmente hasta llegar a la dosis de 150 mg diarios. Una tableta cada ocho horas. Ver gráfico de Respuesta.

Metilfenidato (octubre 2003). Dosis 20 mg tableta V.O. por las mañanas con pobre respuesta reportada, leve inquietud; se suspende medicamento.

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