La encefalopatía Traumática Crónica

 

La encefalopatía Traumática Crónica(ETC)

La encefalopatía traumática crónica (ETC) es una enfermedad neurodegenerativa que se produce como consecuencia traumatismos cerebrales repetitivos; concusiones, que son un síndrome clínico que se caracteriza por una alteración de la función cerebral

La ETC se caracteriza por la acumulación de prot-tau hiperfosforilada en neuronas y astrocitos.

Estas se van a presentar en forma de ovillos o hilos neurofibrilares. En etapas iniciales las encontraremos de forma focalizada en la corteza frontal y en las formas más severas su distribución será más generalizada, distribuyéndose en la mayoría de las regiones del cerebro

Existe a lo largo de la literatura gran diversidad de descripciones y definiciones respecto al deterioro neurológico progresivo producto de lesiones traumáticas reiteradas en SNC.

Históricamente los primeros casos reportados correspondieron a boxeadores retirados, en los cuales se observaron una serie de síntomas y signos que englobaban aspectos neurológicos, cognitivos y conductuales.

Desde entonces y hasta la década de los 90’ los casos estudiados se centraban en el área del boxeo, siendo en 1990 reportado el primer diagnóstico histopatológico de ETC en una mujer no boxeadora, quien había sufrido maltrato físico reiterado, desarrollando en años posteriores cuadro de demencia compatible clínica e histopatológicamente con los casos reportados durante décadas en boxeadores.

Posteriormente en el año 2005 Omalu reportan el caso de un jugador de football profesional que habría presentado síntomas de deterioro cognitivo, trastorno del estado de ánimo y síntomas parkinsonianos, en cuyo análisis postmortem, se encuentran hallazgos neuropatológicos altamente concordantes con ETC

Deportes de contacto que se han asociado a conmociones cerebrales múltiples

Nota: los deportes en negrita se han asociado a encefalopatía traumática crónica en la autopsia.

• Boxeo
• Fútbol americano
• Lucha libre
• Rugby
• Fútbol
• Hockey
• Lacrosse
• Esquí
• Karate
• Hípica
• Paracaidismo

Criterios para el síndrome de encefalopatía traumática

Criterios generales para el síndrome de encefalopatía traumática (deben cumplirse los cinco criterios):

1. Antecedentes de múltiples impactos en la cabeza basados en el tipo de lesión (a) y en el origen de la exposición (b):

a. Tipos de lesiones:

1) Lesiones o conmociones cerebrales traumáticas leves, con un mínimo de cuatro

2) Lesión cerebral traumática moderada/grave

3) Traumatismo con subconmoción

b. Origen de las exposiciones:

1) Participación en deportes de contacto de «alta exposición» durante un mínimo de 6 años, incluyendo, al menos, dos a nivel universitario o superior

2) Servicio militar

3) Antecedentes de cualquier otra exposición significativa a golpes repetidosen la cabeza

4) En el caso de la lesión cerebral traumática moderada/grave, cualquier actividad que dé como resultado la lesión

2. Ausencia de otros trastornos neurológicos que puedan ser responsables de todos los rasgos clínicos

3. Los rasgos clínicos deben estar presentes un mínimo de 12 meses

4. Debe estar presente, al menos, uno de los rasgos principales y debe considerarse un cambio desde el estado basal.

5. Deben estar presentes, al menos, dos rasgos complementarios

Rasgos clínicos principales del síndrome de encefalopatía traumática (debe cumplirse, al menos, uno de ellos):

1. Cognitivos. Dificultades cognitivas en declive referidas por el propio paciente o por un informador con conocimientos, por la anamnesis o por un informe del médico y apoyado por el deterioro en las pruebas estandarizadas

2. Conductuales. Emocionalmente explosivo, violencia física y/o verbal

3. Estado de ánimo. Sentimiento de franca tristeza, depresión y/o desesperación

Rasgos complementarios del síndrome de encefalopatía traumática (deben estar presentes, al menos, dos de ellos):

1. Impulsividad. Alteración en el control de los impulsos demostrada por comportamientos nuevos

2. Ansiedad. Antecedentes de estado de ánimo ansioso, agitación, temores excesivos o comportamiento obsesivo y/o compulsivo

3. Apatía. Pérdida de interés en las actividades habituales, pérdida de motivación y de emociones, y/o disminución de comportamientos voluntarios dirigidos a objetivos

4. Paranoia. Creencias ilusorias de sospecha, persecución y/o celos injustificados

5. Ideas suicidas. Antecedentes de ideas o tentativas suicidas

6. Cefaleas. Cefaleas crónicas y significativas con, al menos, un episodio al mes

durante 6 meses

7. Signos motores. Disartria, disgrafía, bradicinesia, temblor, rigidez, trastorno de la marcha, caídas y/o rasgos de parkinsonismo

8. Declive documentado. Declive progresivo en la función y/o una progresión de los síntomas y/o los signos durante un mínimo de un año

9. Inicio tardío. Inicio tardío de los rasgos clínicos después de una exposición a un impacto craneal significativo, normalmente al cabo de 2 años y en muchos casos varios años después del período de exposición máxima

Subtipos diagnósticos del síndrome de encefalopatía traumática: (1 variante conductual/anímica, (2) variante cognitiva, (3) variante mixta, (4) demencia

Criterios para (4) demencia del síndrome de encefalopatía traumática:

1. Evolución progresiva de los rasgos cognitivos principales, con o sin rasgos principales conductuales y/o del estado de ánimo

2. Deterioro cognitivo (o deterioro cognitivo exacerbado por la conducta y/o el estado de ánimo) lo suficientemente grave como para interferir en la capacidad para rendir de manera independiente en el trabajo o en actividades habituales, como aficiones y actividades instrumentales de la vida diaria

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Hay dos aspectos fundamentales que deben investigarse en la anamnesis de un paciente que pueda padecer una encefalopatía traumática crónica. El primero son los antecedentes de traumatismos craneales repetitivos de algún tipo, como deportes de contacto, servicio militar, malos tratos domésticos, cabezazos, accidentes en vehículos a motor, etc.

El segundo es la constelación de rasgos conductuales, del estado de ánimo, cognitivos y a veces motores que son frecuentes con este trastorno.

Rasgos clínicos específicos presentes en la manifestación clínica inicial

• Deterioro de memoria (85%)

• Disfunción ejecutiva (79%)

• Dificultades de atención y concentración (73%)

• Tristeza/depresión (64%)

• Desesperanza (64%)

• Explosividad (58%)

• Alteraciones del lenguaje (58%)

• Dificultades visoespaciales (55%)

• «Pérdida del control» (52%)

• Violencia física (52%)

• Violencia verbal (49%)

• Problemas en el control de impulsos (46%)

• Ideas/tentativas suicidas (30%)

• Síntomas motores (parkinsonismo, temblor, anomalías de la marcha, caídas)

(30%)

Estadios anatomopatológicos y clínicos de la encefalopatía traumática crónica

 

	Anatomía patológica	Signos y síntomas clínicos
Estadio 1	Ovillos neurofibrilares perivasculare s de tau fosforilada en epicentros focales en las profundidades de los surcos en la corteza frontal	Cefalea, pérdida de atención y de concentración
Estadio 2	Estadio I más ovillos neurofibrilares en las capas corticales superficiales adyacentes a los epicentros focales y en el núcleo basal de Meynert y el locus ceruleus	Depresión y variaciones anímicas, explosividad, pérdida de atención y de concentración, cefaleas y pérdida de memoria a corto plazo
Estadio 3	Estadio II más atrofia cerebral leve , anomalías septales, dilatación ventricular, concavidad del tercer ventrículo, despigmentación del locus ceruleus y la sustancia negra, cambios patológicos con depósito de tau fosforilada densa en el córtex, el lóbulo temporal medial, el diencé falo, el tronco ence fálico y la médula	De te rioro cognitivo con pé rdida de me moria, disfunción e je cutiva, pé rdida de ate nción y de conce ntración, de pre sión, e xplosividad y anomalías visoe spaciale s
Estadio 4	Estadio III más atrofia adicional cerebral, del lóbulo temporal medial, hipotalámica, talámica y del cuerpo mamilar, anomalías septales, dilatación ventricular y palidez de la sustancia negra y el locus ceruleus; de pósito de tau fosforilada en regiones diseminadas como la sustancia blanca, con una  perdida neuronal notoria, gliosis de la corteza y esclerosis del hipocampo	Demencia con pérdida de memoria intensa a corto plazo, disfunción ejecutiva, pérdida de atención y concentración, explosividad y agresividad. La mayoría también manifiesta paranoia, de presión, impulsividad y anomalías visoespaciales. Muchos tambié n manifie stan parkinsonismo, trastornos del habla y de la marcha

 

Neuropatologia a nivel macroscópico

A nivel macroscópico, según Tarazi et al, en general se produce una atrofia de la corteza cerebral, cuerpos mamilares y tálamo, cavum del septum pelucidum, dilatación de los ventrículos, palidez del locus coerulus y substancia nigra.

Estos cambios se harán más evidentes a medida que la enfermedad progresa.

En etapas iniciales de CTE encontraremos cambios mínimos, como lo describe Mckee et al, principalmente a nivel de cavum del septum pelucidum y una leve ampliación de los cuernos frontales y temporales de los ventrículos laterales. Espacios prominentes perivasculares en la sustancia blanca en el lóbulo temporal

En etapas más avanzadas, según Mckee et al, la atrofia cerebral es mayor y predominante en lóbulo frontal y temporales, se exacerba la ampliación de los ventrículos laterales y tercer ventrículos, fenestraciones en el septum, atrofia del tálamo, hipotálamo y cuerpos mamilares, adelgazamiento del istmo del cuerpo calloso, despigmentación del locus coerulus y sustancia nigra.

Neuropatologia a nivel microscópico

El estudio microscópico de la enfermedad se basa en la búsqueda de depósitos de la proteína p-tau como ovillo neurofibrilares e hilos neurofibrilares en la corteza cerebral que generalmente se encuentra en torno a pequeños vasos sanguíneos en el fondo de los surcos.

En el estadio I de CTE, se encuentran cambios focales, principalmente ovillos neurofibrilares y neuritas neuropilo perivasculares, principalmente en las profundidades de los surcos, predominantemente en la corteza frontal superior y dorsolateral , aunque también se han descritos en la corteza de surcos del frontal, temporal, insular, septal y parietal o dispersos por toda la corteza adyacente.

En estadio II, los focos perivasculares de ovillos neurofibrilares de p-tau y neuritas se hacen múltiples en lóbulo frontal, temporal, parietal e insular, en las profundidades de la corteza, también el locus coeruleus y sustancia innominada. Los ovillos neurofibrilares también se encuentran en las capas cerebrales adyacentes a los focos de mayor actividad, siendo más numerosos en las capas corticales superficiales, como los describe Mckee .

En hipotálamo, hipocampo, corteza entorrinal, tálamo, sustancia nigra y núcleos del rafe medio del cerebro se encontraron ovillos neurofibrilares p-tau en bajas densidades

En etapa III, Se produce un aumento de los ovillos neurofibrilares, se encuentran en toda la región frontal superior, frontal dorsolateral, inferior orbital, septal, insular, polo temporal, medio superior y cortezas parietales y temporales inferiores, en el hipocampo, corteza entorrinal, la amígdala, núcleo basal de Meynert y locus coeruleus.

Son frecuentes también en bulbos olfatorios, hipotálamo, cuerpos mamilares, sustancia negra y dorsal y los núcleos de rafe medio. Se produce una perdida axonal severa en la sustancia blanca subcortical principalmente frontal ytemporal. Se encontró TDP-43 neuritas inmunorreactivas en la corteza cerebral, lóbulo temporal medial o tronco cerebral de la mayoría de los casos9.

En etapa IV, Según Mckee, Se produce una pérdida de mielina, astrocitosis de la sustancia blanca y la pérdida neuronal en la corteza cerebral, hipocampo y sustancia negra. Los depósitos de Ptau se encuentran por todo el cerebro, tronco cerebral, cerebelo y en algunos casos incluso en medula espinal. Corteza visual primaria se mantuvo indenme en los estudios que se han llevado a cabo. Depósitos de TDP-43 se encuentran dispersos de forma generalizada

TDP 43 es una proteína de regulación del metabolismo del ARN, cuya desregulación sería la base de las taupatías, siendo causantes de la hiperfosforilación, resistencia fosfatasa tau y depósitos intracelulares de Tau.

Biomarcadores potenciales para el diagnóstico de una encefalopatía t raumática crónica probable

1. Cavum septum pellucidum. O cavum vergae, o fenestraciones basadas en un

estudio de neuroimagen

2. Niveles normales de beta-amiloide en el LCR

3. Elevación del cociente p-tau/tau en el LCR

4. Imagen amiloide negativa (PET)

5. Atrofia cortical superior a la esperada para la edad en la RM (o la TC) y, en

particular, atrofia frontal, talámica, hipocámpica y/o amigdalina

6. Imagen de tau positiva (experimental). PET combinada con imagen de

filamentos helicoidales de la tau sugestiva de depósito de tau anormal

7. Adelgazamiento cortical (experimental). Basado en la medición de la RM

Diagnóstico diferencial

Los estudios epidemiológicos han demostrado que los traumatismos craneales constituyen un factor de riesgo para otras causas de demencia y en especial para la enfermedad de Alzheimer, así como para la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Parkinson.

Así pues, otros trastornos a tener en cuenta al considerar un diagnóstico de encefalopatía traumática crónica son la enfermedad de Alzheimer , la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal , así como trastornos que causen disfunción ejecutiva y/o parkinsonismo, como la demencia vascular , la parálisis supranuclear progresiva , la degeneración corticobasal y la hidrocefalia normotensiva

Caso clínico:

Un varón de 63 años acudió con problemas progresivos de memoria, concentración, estado de ánimo y conducta a lo largo de varios años.

Era un veterano del ejército, donde había servido durante 6 años cuando tenía algo más de 20 años, y refería haber «quedado fuera de combate» o «atontado» más de una docena de veces en combate. Siendo militar compitió en boxeo varios años y con frecuencia le había «salvado la campana», aunque mencionaba que solamente había quedado fuera de combate por pérdida de consciencia en cinco ocasiones.

Tras su paso por el ejército se casó y montó un pequeño, pero próspero, negocio. Durante los últimos 4-5 años su mujer observó que se había retraído cada vez más y se había vuelto taciturno. Después de haber tomado varias decisiones financieras equivocadas tuvo que cerrar su negocio.

Durante los tres últimos años comenzó con comportamientos sumamente inusuales, como pegar alaridos y «perder los estribos» por temas menores. Su médico de atención primaria lo envió al psiquiatra, que le recetó fluoxetina, con lo que mejoró su estado de ánimo y su ira.

En los últimos 2 años empezó a empeorar anímicamente y a aumentar sus ataques de ira. El aumento de la dosis de fluoxetina y de otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no pudo controlar sus síntomas; se le recetó risperidona después de un episodio de agresión física hacia su mujer.

En el último año tuvo un franco declive de su concentración, su memoria y su rendimiento funcional. Su mujer observa que «no tiene memoria a corto plazo» y que «no hace nada» durante todo el día.

El examen neurológico mostraba un temblor leve bilateral de 3-4 Hz en reposo y de acción. Su puntuación en el MoCA (Montreal Cognitive Assessment) fue de 15 y cometió errores en la función ejecutiva/visoespacial, en la atención, en el recuerdo tardío y en la orientación. La TC craneal reveló atrofia (más notable en el hipocampo y en los lóbulos frontales, bilateralmente) y un cavum septum pellucidum.

• Referencias bibliograficas

Lehman EJ. Epidemiology of neurodegeneration in American-style professional football players. Alzheimers Res. Ther. 2013;5:34.

McKee AC, Cantu RC, Nowinski CJ, et al. Chronic traumatic encephalopathy in athletes:progressive tauopathy after repetitive head injury. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2009;68:709–735.

McKee AC, Stern RA, Stein TD, et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy. Brain. 2013;136:43–64.

Montenigro PH, Baugh CM, Daneshvar DH, et al. Clinical subtypes of chronic traumatic encephalopathy: literature review and proposed research diagnostic criteria for Traumatic Encephalopathy Syndrome. Alzheimers Res. Ther. 2014;6:68.

Stern RA, Daneshvar DH, Baugh CM, et al. Clinical presentation of chronic traumatic encephalopathy. Neurology. 2013;81:1122–1129.