Neuropsicología de la memoria

Neuropsicología de la memoria

Características de las amnesias:

Las amnesias son alteraciones neurocognitivas caracterizadas por el deterioro en la capacidad para aprender nuevas informaciones o la incapacidad para recordar información previamente aprendida.

Causan deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente y no se producen sólo en el transcurso de un cuadro confusional o delirante ni en una demencia.

Las amnesias tienen una gran importancia clínica ya que con frecuencia son un signo de que existe una lesión cerebral subyacente, siendo los indicadores más sensibles de daño cerebral. Las principales estructuras neuroanatómicas relacionadas con los síndromes amnésicos son el diencéfalo (núcleos dorsomediales y de la línea media del tálamo) y las estructuras mediales del lóbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y amígdala).

En términos generales las amnesias tienen las siguientes manifestaciones:

a) Preservación de la memoria reciente.

b) La memoria inmediata está preservada.

c) La memoria remota está afectada, aunque en grado variable, siendo las experiencias del pasado más lejano las que están menos afectadas.

d) Suele existir mayor déficit de memoria episódica que de memoria semántica.

e) Pueden existir otros síntomas acompañantes: cambios de personalidad, pérdida de iniciativa, apatía, episodios de agitación, perplejidad, confusión y confabulación.

Las amnesias tienen una etiología orgánica conocida o sospechada, existiendo diferentes clasificaciones en función de su etiología, grado de reversibilidad, tipo de material afectado o período cronológico afectado.

 La clasificación cronológica las divide en amnesias anterógradas y retrógradas.

La amnesia anterógrada

Se refiere a la incapacidad para aprender nuevas informaciones tras la aparición del trastorno que dio lugar a la amnesia, ya que el paciente parece olvidar al mismo ritmo que se suceden los acontecimientos.

La amnesia anterógrada impide realizar nuevos aprendizajes con posterioridad a algún traumatismo, o daño cerebral, siendo habitual esta alteración en las amnesias hipocámpicas y en general en la mayoría de las amnesias.

La amnesia retrograda

La amnesia retrógrada se refiere a la incapacidad de recordar sucesos del pasado.

Suele ser reversible en amnesias postraumáticas e irreversible en demencias avanzadas. En general los recuerdos en este tipo de amnesia se pierden en orden inverso al momento de su adquisición, es decir, primero desaparecen los recuerdos más próximos en el tiempo y finalmente los más remotos, producidos en la infancia (Ley de Ribot).

En algunos casos de demencia cortical avanzada la amnesia retrógrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso su identidad personal.

La clasificación etiológica divide a las amnesias de tipo neurologico y psicógenas.

Las primeras están causadas por lesión del sistema nervioso central, generalmente por factores traumáticos, vasculares y tóxicos. Las psicógenas se relacionan con episodios no orgánicos (experiencias traumáticas, trastornos psiquiátricos, etc).

Amnesia hipocámpica

El paradigma de amnesia hipocámpica es el referido caso de HM, que sufrió la extirpación de uncus, amígdala, hipocampo y giro parahipocámpico, presentando a partir de entonces amnesia anterógrada masiva que le imposibilitó la adquisición de toda información nueva.

Posteriormente a la operación quirúrgica HM mejoró el control de sus crisis epilépticas e incluso mejoró su cociente intelectual. Sin embargo, como consecuencia del cuadro amnésico provocado, fue incapaz de adquirir nuevos aprendizajes, olvidando todo cuanto aprendía.

La amnesia hipocámpica se puede producir como consecuencia de traumatismos craneoencefálicos, lesiones vasculares, intervenciones neuroquirúrgicas, parada cardíaca, intoxicaciones oxicarbonadas, o encefalitis. En algunas ocasiones la enfermedad de Alzheimer se inicia con manifestaciones de amnesia hipocámpica.

Las lesiones hipocámpicas unilaterales producen selectivamente amnesia anterógrada verbal o espacial, dependiendo de si la lesión se ha producido en el hemisferio izquierdo o en el derecho.

Los síntomas más importantes de la amnesia hipocámpica son:

• La inteligencia está preservada.
• Amnesia anterógrada irreversible que impide la memorización de nuevo material desde el momento en el que se haya manifestado la enfermedad.
• Amnesia retrógrada ligera que impide el recuerdo de acontecimientos del pasado especialmente aquellos que están más próximos al momento en el que se produjo el daño cerebral.
• La memoria a corto plazo está preservada.
• La memoria sensorial y la memoria inmediata también están preservadas.
• La memoria remota (terciaria) está preservada, así como los aprendizajes previos a la lesión hipocámpica.
• La memoria implícita está preservada, aunque el sujeto no es consciente de este hecho.
• El paciente tiene conciencia de su déficit de memoria.
• Habitualmente no se observan alteraciones emocionales o de personalidad acompañando al cuadro amnésico.

Amnesia diencefálica:

Su paradigma es la amnesia de Korsakoff, que fue descrita inicialmente por Sergey Korsakoff en 1899. El trastorno está originado por lesión de diversas estructuras del diencéfalo como cuerpos mamilares, fascículos mamilotalámicos, trígono, telencéfalo basal circunvolución cingulada y núcleo dorsomediano del tálamo. Se acompaña de dilatación ventricular y atrofia cortical difusa.

El trastorno está producido por déficit de vitamina B1 (tiamina), como consecuencia de malnutrición secundaria a alcoholismo, hemodiálisis o tumores, aunque también puede estar causada por lesiones de la arteria cerebral anterior.

En el alcoholismo el trastorno puede aparecer aisladamente o formando parte de la Encefalopatía de Gayet-Wernicke. En algunos casos, el tratamiento precoz y continuado con vitamina B1 puede llegar a detener el cuadro pero no su irreversibilidad, ya que tras un año de tratamiento con grandes dosis de tiamina tan solo un 20-30% de los pacientes se recupera. Los principales síntomas son:

Amnesia anterógrada progresiva que produce incapacidad para memorizar material nuevo, ya que se produce olvido a los pocos segundos de haber aprendido.

Amnesia retrógrada con perturbación importante de la memoria remota, creándose una laguna de amnesia que cubre un espacio de varios meses o años previos al inicio de la enfermedad. La memoria antigua y los conocimientos culturales están conservados y los acontecimientos más recientes se recuerdan peor que los antiguos.

Desorientación espacio-temporal: confunden el día, el mes, el año, o la edad, como consecuencia de la amnesia anterógrada y se olvidan de los traslados que realizan.

Fabulación o confabulación, consistente en la falsificación no deliberada de los recuerdos, que se enmascaran en narraciones de riqueza variable que sustituyen a los recuerdos. Los pacientes se inventan historias acerca de los acontecimientos ocurridos en el pasado, antes que admitir que están perdiendo la memoria. Pueden ser fabulaciones pobres o tratarse de fabulaciones puramente fantásticas, imaginativas o megalomaníacas, aunque la inteligencia y el razonamiento estén preservados. En ocasiones se mezclan hechos antiguos con hechos recientes.

v  Falsos reconocimientos, que conducen al enfermo a atribuir a un desconocido la identidad de un allegado o familiar.

v  Anosognosia, con ausencia de capacidad para reconocer su déficit.

v  Alucinaciones.

v  Apatía y pérdida de interés frente a las cosas, con indiferencia frente a los cambios como consecuencia de la progresiva afectación y deterioro del lóbulo frontal.

Amnesia frontal

La lesión de las áreas prefrontales puede provocar alteración en los procesos de memoria, que si bien no tienen la gravedad de las amnesias hipocámpicas, sin embargo, dificultan en buena medida el procesamiento de ciertas funciones mnémicas, ya que se ven afectados los sistemas atencionales y las funciones ejecutivas. Los principales trastornos de memoria producidos por lesión de los lóbulos frontales son:

• Problemas de memoria a corto plazo causados indirectamente por los trastornos de atención y concentración.
•  Alteración en la memoria de trabajo, con dificultad para simultanear varias tareas, al verse afectada la atención.
• Trastornos de metamemoria caracterizados por la tendencia a sobrevalorar las posibilidades para memorizar. Este trastorno está estrechamente ligado a sentimientos anosognósicos, ya que los lesionados frontales muchas veces no son conscientes de sus dificultades de memoria o las niegan.
• Confabulación, caracterizada por la mezcla de informaciones reales en contextos inadecuados, disociándolos. Es una forma de llenar las lagunas de memoria, uniendo contenidos mnémicos procedentes de contextos biográficos diferentes, aunque sin que el paciente reconozca su problema de memoria. Este trastorno es más acusado cuando existen lesiones diencefálicas junto a lesiones frontales.
• Amnesia del contexto, también denominada amnesia de la fuente o amnesia de atribución. Se pueden recordar los hechos sucedidos, pero hay dificultad para identificar su procedencia. Los pacientes son incapaces de conocer dónde han obtenido las informaciones, existiendo alteración del contexto espacio-temporal de la memoria.Trastornos de memoria episódica, derivados de la amnesia del contexto, estando preservada la memoria semántica.

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Amnesia global transitoria

El cuadro fue descrito inicialmente por Fisher y Adams en 1958 para referirse a un trastorno transitorio de la memoria que se observa sobre todo en personas mayores de cincuenta años. El cuadro amnésico es de presentación aguda y se prolonga por espacio de varias horas (entre 1 y 24), persistiendo posteriormente amnesia lacunar. Puede estar causado por un traumatismo craneoencefálico leve o una situación emocional que produce ansiedad, siendo recidivante en un 15-25% de los casos. Sus principales manifestaciones son:

• No se produce pérdida de conciencia.
• Amnesia retrógrada que incluye varias horas antes del inicio del episodio.
• Amnesia anterógrada grave que oscila entre varias horas y varios días, con predominio de la amnesia verbal sobre la no verbal.
• Desorientación, como consecuencia de la incapacidad para retener material amnémico.
• Permanece preservada la memoria terciaria.
• Otras funciones cognitivas permanecen bien preservadas: atención, lenguaje o identidad personal.

Progresivamente se produce la recuperación de la memoria, pero persiste una laguna amnésica del episodio así como de los instantes que lo preceden. Es un trastorno reversible, aunque pueden persistir trastornos residuales, especialmente en tareas visoperceptivas.

Aunque se desconoce la etiología del trastorno, se han barajado varias hipótesis que coinciden en afirmar que se produce una disfunción transitoria del hipocampo durante el episodio amnésico:

a) Alteración transitoria en el territorio vascularizado por la arteria cerebral posterior, afectando especialmente al lóbulo temporal o las áreas diencefálicas, como consecuencia de un cuadro isquémico transitorio.

b) Presencia de migrañas asociadas a problemas vasomotores en el hipocampo que impiden la consolidación de la memoria.

c) Crisis epilépticas que afectan a ambos lóbulos temporales.

Amnesia postraumática

Se trata de uno de los problemas más frecuentes causado por daño cerebral traumático como consecuencia de accidentes de tráfico, golpes o caídas que producen traumatismo cerebral. La amnesia postraumática es una consecuencia directa o indirecta del traumatismo, bien por efecto del impacto traumático sobre el cráneo y la masa encefálica o como consecuencia del contragolpe. Tras la pérdida de conciencia, la recuperación del cuadro se acompaña de manifestaciones amnésicas, con una duración inferior a una semana en uno de cada diez casos, mientras que en el 60% de las ocasiones es superior a las tres semanas.

La pérdida de conocimiento se debe a las lesiones axonales y vasculares producidas por los movimientos de cizallamiento y torsión a que es sometido el cerebro durante el traumatismo, afectando a los centros de la formación reticular del tronco cerebral y del tálamo, la sustancia blanca subcortical y los hemisferios cerebrales. Las principales manifestaciones de la amnesia postraumática con:

a) Inmediatamente después de salir del estado de coma, se produce un cuadro de confusión mental acompañado de amnesia anterógrada y retrógrada variables, con una gravedad directamente proporcional a la duración del coma. El mejor parámetro es el grado de mejoría clínica de la amnesia durante la primera semana después de haber recuperado la conciencia.

b) Durante el estado confusional el paciente, no logra retener información alguna, presentando amnesia anterógrada.

c) Posteriormente se observa amnesia anterógrada severa y amnesia retrógrada con patrón temporal, en el cual los acontecimientos previos al traumatismo están borrados durante minutos, horas o días.

d) A medio plazo persistirá una laguna amnésica que no sólo afecta al período de coma sino a los acontecimientos previos a la pérdida de conocimiento.

e) Con el paso del tiempo se produce una disminución del componente retrógrado de la amnesia.

 

Amnesia psicógena:

Está desencadenada por factores de tipo emocional, en las que no suele existir evidencia de alteración orgánica que justifique el problema. Podemos distinguir tres modalidades de amnesias psicógenas: disociativas, selectivas y por ansiedad.

• Amnesia disociativa

Es la incapacidad para recordar información relacionada con acontecimientos estresantes que no es debida a un trastorno mental orgánico y es demasiado extensa como para ser explicada como un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia suele ser parcial y selectiva y su extensión y alcance oscila a menudo de día en día, dependiendo de la persona que explore al paciente, aunque siempre persiste un núcleo común que no puede ser recordado en estado de vigilia.

Los estados afectivos que acompañan a una amnesia psicógena son muy variados, pero es rara una depresión grave. Puede presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de comportamiento de búsqueda de atención y con menor frecuencia se observa una tranquila aceptación del trastorno. El problema también puede acompañarse de vagabundeo y abandono del cuidado personal. Los adultos jóvenes son los más frecuentemente afectados, mientras que en edades avanzadas la amnesia disociativa es menos habitual. Un ejemplo extremo de este tipo de amnesia es el producido en varones sometidos al estrés del combate. El inicio del trastorno suele ser agudo y de breve duración, con una terminación igualmente brusca al cabo de varias horas o varios días. Con frecuencia han existido acontecimientos estresores precipitantes del cuadro amnésico: amenaza física, accidente, fallecimiento de un ser querido, crisis sentimental, etc.

La fuga disociativa es una modalidad de amnesia disociativa y tiene sus mismas características, aunque se añade un desplazamiento intencionado lejos del domicilio o del lugar de trabajo, durante el cual el sujeto mantiene el cuidado de sí mismo. En algunos casos llega a asumirse una nueva identidad, por lo general sólo durante pocos días, pero a veces puede durar largos períodos de tiempo y con un grado sorprendente de aparente autenticidad. Los desplazamientos suelen realizarse a lugares previamente conocidos y con cierto significado afectivo para el enfermo. Aunque existe una amnesia durante el período de la fuga, el comportamiento del sujeto durante ella puede ser aparentemente normal para quienes no le conocen.

Amnesia selectiva

Es la incapacidad para recordar ciertos tipos de acontecimientos o detalles de hechos ocurridos en el pasado, produciéndose una pérdida parcial de memoria de tipo lacunar, sin que exista amnesia completa, sino sólo de tipo selectivo, afectando solamente a parte de la información mnémica. Se olvidan selectivamente hechos que pueden ser negativos para el equilibrio de la persona como un accidente o una amenaza, de modo que el olvido constituye una defensa frente al hecho traumático. Aunque no siempre resulta fácil de demostrar, como consecuencia de una situación de estrés agudo, las amnesias selectivas pueden estar causadas por microlesiones que generan la destrucción de capilares en el hipocampo, impidiendo que se consolide la memoria.

Amnesia por ansiedad

Una reacción de ansiedad aguda ligada a una situación amenazante o un ataque de pánico, caracterizado por manifestaciones de intensa angustia, pueden provocar respuestas de bloqueo que impidan la fijación de la memoria. Por ejemplo, las víctimas de un robo, una violación o un secuestro pueden ser incapaces de identificar la cara de los delincuentes con posterioridad al hecho, aunque en el momento de producirse el evento hubiesen estado cara a cara frente a sus agresores. Un cuadro de ansiedad también puede provocar dificultades en la capacidad para evocar un recuerdo almacenado en la memoria. Es típico el ejemplo del estudiante que por un nivel excesivo de ansiedad sufre un bloqueo mental ante un examen, que le impide recordar lo que había estudiado previamente.

Hipermnesia

Es un trastorno cuantitativo de la memoria que se caracteriza por un exagerado incremento en la capacidad para retener material o evocar recuerdos. Normalmente en las hipermnesias no existe un aumento real de la capacidad mnésica sino una mayor facilidad en el proceso de evocación de los hechos. Se pueden distinguir dos modalidades de hipermnesia: globales y selectivas.

Hipermnesia global

Se caracteriza por un incremento en la capacidad global para memorizar todo tipo de material, que se produce de manera excepcional en algunos sujetos o en determinadas situaciones. En personas con inteligencia normal se han descrito algunos casos de habilidades mnémicas prodigiosas. Un ejemplo fue documentado por Luria en su obra La mente de un Mnemónico, donde se describe el caso de un sujeto con capacidades excepcionales para la memorización de textos e imágenes, sin que tuviera otras alteraciones neurológicas o de personalidad.

Las hipermnesias crepusculares se caracterizan por la visión panorámica de la totalidad o de partes de la propia biografía, actualizada momentáneamente con gran plasticidad y detalle. Suele producirse durante la agonía o en situaciones de gran riesgo vital. También se han descrito episodios de hipermnesia global en psicosis anfetamínicas y durante episodios maníacos.

Hipermnesia selectiva

Son cuadros de hipermnesia excepcional para alguna modalidad selectiva de la memoria, aunque en el resto de las funciones cognitivas el rendimiento del sujeto sea normal e incluso deficitario. Se han descrito hipermnesias selectivas tanto en sujetos normales como en otros afectados con diversas patologías:

a) Hipermnesias en personas normales dotadas con una excepcional capacidad amnémica en un ámbito específico como el recuerdo de números, imágenes o nombres.

b) Hipermnesias en diversas patologías que cursan con deficiencia mental como el síndrome de Prader-Willy.

c) Durante determinadas crisis epilépticas pueden producirse episodios de hipermnesia de breve duración.

d) En determinados autistas puede existir una extraordinaria habilidad para memorizar listas de datos.

e) En algunas personas con trastorno obsesivo que tienden a la reiteración de rituales de los que es difícil desprenderse.

Paramnesias:

Las paramnesias son distorsiones patológicas de la memoria caracterizadas porque el sujeto confunde simples representaciones con recuerdos auténticos. Los falsos recuerdos sustituyen a los hechos reales que no puede recordar. En las paramnesias se produce una mezcla entre recuerdos deficitarios y distorsiones o errores graves de rememoración de los hechos acontecidos. Se pueden distinguir dos modalidades de paramnesias: del recuerdo y del reconocimiento.

Paramnesia del recuerdo

Es una alteración de la memoria que se caracteriza por la distorsión en los acontecimientos del pasado. Hay varias modalidades:

a) Confabulación: Consiste en la mezcla de recuerdos falsos y verdaderos. El paciente relata hechos que realmente no ocurrieron con los que se intenta compensar la pérdida de memoria respecto al momento que se está intentando recordar. Es frecuente este fenómeno en patologías como el Síndrome de Korsakoff.

b) Falsos recuerdos delirantes: El paciente manifiesta falsos recuerdos de contenido delirante, siendo una característica de algunos cuadros esquizofrénicos.

c) Pseudología fantástica: Se trata de relatos imaginarios sobre experiencias personales que supuestamente le han acontecido al sujeto. Suelen estar bien articulados y pueden parecer verosímiles. A diferencia de la confabulación, en la pseudología fantástica se intenta buscar el aprecio y el reconocimiento del interlocutor, ya que se incluyen aspectos megalomaníacos o narcisistas, siendo un mecanismo psicológico mediante el cual algunos individuos a base de contar exageraciones vividas por ellos, pueden terminar creyéndose sus propias mentiras.

Paramnesia del reconocimiento: Es un trastorno de la memoria que se caracteriza por la existencia de alteraciones en el reconocimiento, distorsionando la vivencia de los hechos. Se incluyen aquí las siguientes modalidades:

Falso reconocimiento Identificación errónea que hace el paciente de una persona como si resultara conocida cuando en realidad es la primera vez que la ve. Es un fenómeno típico en demencias y cuadros confusionales.

Paramnesias de reduplicación:Son formas de amnesia que consisten en la creencia de que el sujeto se encuentra en dos lugares diferentes al mismo tiempo. El paciente, generalmente esquizofrénico, no reconoce a sus amigos o a sus familiares, pensando que éstos actúan como dobles que suplantan a estas personas.

Déjà vu y Déjà vécu: Consisten en la sensación casi onírica de que las experiencias y sensaciones que se están viviendo en el presente ya se han vivido en otro momento del pasado.

Jamais vu: El paciente sabe que ha experimentado antes el suceso, es decir lo recuerda, pero no le resulta familiar, siendo un caso de recuerdo sin reconocimiento.

Ecmesias: Las ecmesias se definen como la pérdida de memoria de los sucesos recientes. El sujeto olvida los últimos acontecimientos de su vida y sin embargo es capaz de recordar acontecimientos del pasado.

Los hechos pretéritos se viven como si fueran presentes, de tal modo que la memoria constituida se transforma en memoria constituyente. Las vivencias del pasado se reviven en el presente con gran carga emocional. Determinadas situaciones con gran carga estresora, como por ejemplo un bombardeo o un atraco se pueden revivir y representar con gran viveza e implicación emocional. Las ecmesias pueden presentarse en demencias y trastornos epilépticos o constituir auténticos delirios o alucinaciones ecméticas.

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