Psicopatologia del pensamiento

Trastornos del pensamiento

El pensamiento se podría definir (Moor) como «un proceso mental propio del hombre, que le permite reflexionar, juzgar, realizar abstracciones y proceder al análisis y la síntesis».

1.    Trastornos del curso del pensamiento

Los trastornos del curso del pensamiento se pueden subdividir en trastornos de la velocidad y trastornos de la forma propiamente dicha.

1.1.Trastornos de la velocidad Se registra la cantidad y la velocidad de los pensamientos. Sus principales trastornos son los siguientes:

·         Taquipsiquia o pensamiento acelerado: El desarrollo del pensamiento es más rápido de lo normal. Se aprecia una mayor tensión del pensamiento y más espontaneidad.

Los pacientes verbalizan un alto número de vocablos por unidad de tiempo. Aparece también una disminución del período de latencia de respuesta. El paciente tarda menos tiempo de lo normal en responder a las preguntas, pudiendo incluso comenzar la respuesta antes de haber acabado la pregunta.

Se puede observar principalmente en los episodios maníacos, y en algunos trastornos por abuso de sustancias.

·         Fuga de ideas o pensamiento ideofugitivo:

Sucesión de asociaciones múltiples por la que el pensamiento parece saltar bruscamente de un tema a otro. El flujo de palabras es casi continuo. Existe distraibilidad y se cambia de tema ante cualquier estímulo externo, aunque pueda ser irrelevante, de manera que prácticamente no se concluye ninguna idea.

Se observa preferentemente asociado a taquipsiquias severas y aparece sobre todo en los episodios maníacos, secundario a algunos tóxicos, y también en los síndromes maniformes de etiología médica

·         Bradipsiquia o pensamiento inhibido

El desarrollo del pensamiento es escaso y está retrasado. El discurso es más lento de lo normal. El paciente habla poco y da la impresión de que le cuesta pensar. Existe un aumento en el período de latencia de respuesta y un retraso y/o dificultad en la asociación de ideas.

Es posible observarlo principalmente en los episodios depresivos, en algunos trastornos por abuso de sustancias (o en su abstinencia), en algunas enfermedades no psiquiátricas y también como efecto secundario de algunos fármacos.

·         Bloqueo del pensamiento:

El bloqueo es la interrupción súbita del curso del pensamiento, antes de completa. observador externo. Aparece una parada en el discurso, perdiéndose la idea directriz. El paciente puede referir incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir. Se da especialmente en la esquizofrenia (muchas veces de manera secundaria a la presencia de alucinaciones o de seudoalucinaciones auditivas), si bien también puede darse incluso en sujetos normales en situaciones de ansiedad.

Trastornos de la forma propiamente dicha

·         Pensamiento circunstancial

La información dada es excesiva, redundante. El lenguaje es prolijo, existe dificultad para seleccionar las ideas y no puede discernirse entre aquello que es esencial y aquello que es accesorio, expresándose todo con la misma importancia.

El paciente incorpora detalles excesivos, innecesarios, irrelevantes, con múltiples incisos y comentarios aclaratorios y con evidentes dificultades para llegar a la idea final, aunque si se le deja hablar lo suficiente, sí que llega a alcanzarlas, a diferencia de lo que ocurre en el pensamiento tangencial. Se distingue también de la pobreza del contenido del habla, ya que en el pensamiento circunstancial el paciente tiende a dar todo tipo de detalles.

Es un trastorno relativamente inespecífico; se observa en algunos pacientes con epilepsia, esquizofrenia, retraso mental, algunas personalidades obsesivas, deterioros cognitivos leves e incluso en personas catalogadas como normales.

·         Pensamiento distraído

El paciente se para en medio de una frase o idea y cambia el tema en respuesta a estímulos inmediatos.

·         Pensamiento tangencial

Consiste en una incapacidad para la asociación de pensamientos dirigidos a un objetivo. El paciente responde de una forma oblicua a aquello que se le pregunta. En él se pierde el hilo de la conversación.

·         Pensamiento perseverante o perseveración

Consiste en la repetición de la misma respuesta ante diferentes preguntas; el paciente es prácticamente incapaz de cambiar las respuestas. En él se repiten, fuera de contexto, palabras, frases o ideas. Le es imposible cambiar el marco de  referencia.

Es bastante inespecífico, si bien se suele asociar a aquellos trastornos con alteraciones en algunas áreas cerebrales prefrontales, como algunas esquizofrenias, y algunas demencias, entre otras.

·         Incoherencia

Alteración extrema en la construcción de frases que hacen que el lenguaje sea incomprensible. Hay quienes lo consideran el grado extremo de otros trastornos del pensamiento y del lenguaje (disgregación, descarrilamiento, etc.), en el momento que se pierde cualquier posible coherencia o conexión lógica entre las diferentes palabras de una frase.

Es también propio de la esquizofrenia, si bien tiene que diferenciarse de la incoherencia que a veces puede aparecer en cuadros confusionales

·         Alogia

Es uno de los clásicos síntomas negativos de la esquizofrenia; se expresa como un importante empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Los procesos de pensamiento parecen vacíos, lentos y rígidos. Existe una dificultad en generar temas y en dotarlos de una información adecuada, de manera que el discurso del paciente aparece empobrecido y vacío de contenido. Se manifiesta de dos maneras:

Pobreza del lenguaje o del habla (lenguaje vacío y no fluido): Existe una disminución de la cantidad del habla espontánea, siendo las respuestas breves, poco fluidas, fragmentarias, vagas y no elaboradas. Es raro que se proporcione información adicional que no haya sido específicamente preguntada.

El paciente puede incluso no hablar si no se le pregunta y responder sólo con monosílabos (sí, no, etc.), e incluso algunas preguntas se pueden quedar sin respuesta.

Pobreza en el contenido del pensamiento (lenguaje vacío fluido): Existe una disminución en la calidad del pensamiento. El lenguaje es adecuado en cantidad (la fluidez verbal se halla preservada) y las respuestas suficientemente largas, pero proporcionan escasa información. El lenguaje tiende a ser vago, repetitivo, impreciso, abstracto y estereotipado.

Trastornos del contenido

El contenido se podría definir como aquello que la persona verdaderamente piensa sobre algo, como ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones, delirios, etc. No todas estas ideas son patológicas:

·         Preocupaciones

Son temas predominantes en el pensamiento del paciente, que habitualmente se reflejan en el lenguaje espontáneo. Son normales en situaciones de estrés.

·         Ideas fijas

Se trata de ideas que pueden ser falsas, pero que son corregibles y reversibles, de manera que pueden ser cambiadas bajo un razonamiento adecuado, a diferencia de la ideación delirante. El sujeto no las siente como extrañas o patológicas. No tienen una gran carga afectiva sobreañadida.

·         Ideas sobrevaloradas:

Son ideas que ocupan un lugar central en la vida de la persona, con marcado tono afectivo y con un significado propio, en torno a las cuales gira la conducta del paciente. Existe una importante implicación emocional en las ideas. Sin embargo, se trata de creencias y no de convicciones.

Éstas suelen ser psicológicamente comprensibles, de temas relativos al honor, a la afirmación social, etc. El paciente no las reconoce como absurdas (a diferencia de la mayoría de las ideas obsesivas) y sí pueden ser rebatibles con una argumentación adecuada (a diferencia de lo que ocurre con las ideas delirantes). No son tampoco necesariamente patológicas.

·         Ideas obsesivas:

Son ideas, temores, imágenes o impulsos repetitivos, no deseados e irracionales, que el paciente reconoce (aunque a veces no completamente) como absurdos e irracionales, que se imponen al paciente y que crean una gran ansiedad

Según la forma, las obsesiones se pueden dividir en impulsos, representaciones, temores, ideas o dudas obsesivas. Los contenidos más frecuentes son de contaminación, dudas, somáticos, necesidad de simetría, agresivos, sexuales, religiosos y del paso del tiempo. Son propias del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y se estudian de forma más amplia en el capítulo correspondiente a este trastorno.

·         Ideas fóbicas

Son temores acusados y persistentes, excesivos e irracionales, desencadenados por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos, Existe una reacción desproporcionada con la causa que las provoca, y la relación objeto-situación con la respuesta de miedo resultante es irracional

·         Pensamiento mágico

Creencia que las palabras, ideas o acciones pueden determinar o impedir un suceso por medios mágicos, sin tener en cuenta las leyes de la causalidad lógicas.

Se dan en el TOC, en el juego patológico, en algunas esquizofrenias y también en algunos sujetos normales.

·         Ideas delirantes

Creencia falsa basada en una inferencia incorrecta de la realidad, que es firmemente sostenida por el sujeto, a pesar de que los demás crean lo contrario (ordinariamente no es aceptada por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto) y de que haya pruebas o evidencias incontrovertibles de su inconsistencia.

Tipos de ideas delirantes:

·         Delirios de referencia o de autorreferencia:

Se trata de la sensación de que la conducta de los demás se está refiriendo a uno mismo; por lo tanto, pueden existir significados ocultos relacionados con el sujeto en cualquier suceso cotidiano. Así, las acciones de los demás, que en condiciones normales tendrían un significado neutro, tienen un nuevo significado, referido hacia el paciente, y muchas veces con significados amenazadores.

·         Delirios de persecución

Quizá sea el tipo más frecuente o, como mínimo, el más representativo. El paciente cree firmemente que existe una conspiración contra él o que está siendo perseguido de alguna manera. Alguien, o alguna fuerza externa, está intentado dañarle, causarle lesiones físicas, pretendiendo matarle, etc. Puede existir todo un complot contra él. El paciente se siente acosado, perseguido, perjudicado, incluso puede llegar a creer que su vida está en peligro. Es un delirio típico de la esquizofrenia paranoide, así como del trastorno por ideas delirantes.

·         Delirios de control o de influencia

El delirio de control es complejo de entender. Se trata de una sensación subjetiva e intensa de estar bajo el control de alguna fuerza extraña o de alguna persona, muchas veces mediante mecanismos más o menos sofisticados (micrófonos, cámaras, chips, etc.) que de alguna forma modifican su mente. El paciente es objeto de la acción intencionada de otros que se la hacen vivir sensorialmente como influencia dañina, posesión o control. Se puede asociar a trastornos de la vivencia del Yo, como fenómenos de lectura, inserción o difusión del pensamiento.

·         Delirio celotípico o de celos

Se trata de un delirio centrado en la creencia de una infidelidad por parte de la pareja del enfermo. El paciente está convencido de que su pareja le es infiel y busca constantemente indicios que corroboren su hipótesis. Para diagnosticar un delirio celotípico, el pensamiento del paciente tiene que cumplir las características de una ideación delirante, y no sólo hay que considerar la verosimilitud del contenido del delirio. Además de darse en pacientes con esquizofrenia y con trastorno delirante, se trata de un delirio común en pacientes con dependencia de alcohol.

·         Delirio Erotomaniaco:

El paciente mantiene la creencia de que otra persona, en general de nivel social, cultural o económico superior (o a veces también personas no conocidas por el paciente que suelen salir en los medios de comunicación, como locutores de televisión, políticos, habituales de revistas del corazón), está locamente enamorado de él o de ella. En este contexto puede interpretar cualquier gesto, mirada, comentario como signos irrevocables de su amor hacia él-ella. Su conducta puede ser consecuente con su creencia delirante, hecho que puede provocar problemas a la otra persona. Este tipo de delirio puede aparecer en solitario, como una forma especial dentro del trastorno delirante, o también dentro de otros trastornos que cursen con delirios.

·         Delirios de culpa

Convicción inamovible de haber hecho algo imperdonable; el paciente se siente culpable de todo lo que ha ocurrido a él e incluso a su familia y amigos, y sus síntomas son la consecuencia de su incompetencia, sus pecados, etc., por todo lo cual merece ser castigado. En este contexto, el tiempo de vida que le queda por vivir sólo será un infierno bien merecido en un intento por redimir sus culpas.

Por eso hay que valorar el riesgo de suicidio en estos pacientes. Es un delirio propio, pero no exclusivo, de algunos cuadros depresivos melancólicos

·         Delirios de ruina

Creencia delirante de que las posesiones materiales se han perdido, y el paciente puede llegar a asegurar que él y su familia están totalmente arruinados y en la más absoluta pobreza. Es también un delirio propio de depresiones melancólicas.

·         Delirios somático-hipocondríacos

Se trata de delirios relacionados con el funcionamiento del propio organismo, de manera que el paciente puede tener la convicción de que su cuerpo o alguna parte de él no está funcionando bien. También es propio de depresiones melancólicas.

Es preciso distinguirlo de la hipocondría no delirante, en la que existe una interpretación errónea de las sensaciones físicas, con una importante preocupación y malestar, pero en la que la creencia no es delirante. Esta distinción entre ideación hipocondríaca sobrevalorada o delirante a menudo es compleja, y es objeto de debate en las clasificaciones actuales. La creencia de estar infectado por pequeños animales que no le dejan vivir, junto con sensaciones de picor y/o molestias difusas de todo el cuerpo, se denomina delirio de infestación o de posesión zoopática, o síndrome de Ekbom(El síndrome de Ekbom, también denominado delirio parasitario, delirio de infestación o parasitosis imaginaria, es una enfermedad psícologica en la que los enfermos creen tener infestaciones en su casa o sobre si, pudiendo llegar a sufrir picaduras e irritaciones, a veces autoproducidas al rascarse compulsivamente.)

Puede aparecer en trastornos psicóticos y también en el abuso de cocaína.

·         Idea delirante de grandeza:

El sujeto se percibe poderoso, rico, feliz, capaz de iniciar las empresas más inverosímiles, como negocios o la conquista de un récord mundial o del espacio. Este síntoma es frecuente en psicosis como manía, esquizofrenia y psicosis orgánicas o por cocaína.

·         Idea delirante mesiánica

En este caso el sujeto no sólo cree tener capacidades sobrenaturales o muy especiales, sino que está en relación o tiene un vínculo especial con Dios, se percibe enviado de Dios, Dios mismo o el responsable de todo lo que le sucede a la humanidad, al mundo, al universo; incluso, gracias a él, Dios existe y le concede poder.

Es un trastorno muy frecuente en esquizofrenia, manía o con la intoxicación de alucinógenos: el paciente viene o está para salvar al mundo, es la reencarnación de otro enviado con anterioridad como Cristo, Huitzilopochtli o la diosa Citlalli, o siente que “la Virgencita le habla”

·         Idea delirante de metamorfosis

En este caso es cualquier tipo de modificación que no sea necesariamente un animal; el sujeto puede llegar a creer que se transforma en un objeto inanimado,

como una piedra o un cuchillo.

Existe también un síndrome de intermetamorfosis, que es la convicción delirante de que varias personas de su ambiente se transforman en otras, tanto física como mentalmente.28

Caso 32. Paciente femenino de 22 años de edad que inicia un cuadro psicótico completo y asegura que el cartero, el mesero y un compañero de trabajo realmente son un primo suyo, que se transforma en estas tres personas porque está enamorado de ella, para acecharla, conquistarla y perjudicarla.

Trastornos de la experiencia (vivencia del Yo) del pensamiento

También denominados trastornos de la propiedad del pensamiento (Higueras y cols., 2005), son experiencias de difícil exploración y objetivación. En ellos el mundo interno del paciente se escapa de su control, de manera que éste pierde su propiedad privada, ya que el paciente tiene la sensación que puede ser percibido o manipulado por terceras personas. Su examen adecuado requiere no sólo la respuesta afirmativa del paciente a la pregunta, sino también una descripción de la experiencia por parte del entrevistado. Todos ellos son fenómenos característicos (pero no exclusivos) de la esquizofrenia. Las alteraciones más importantes son las siguientes:

·         Difusión o divulgación del pensamiento

El paciente experimenta que sus pensamientos se difunden fuera de su mente, de manera que pueden ser captados por otros. El paciente nota como si los demás pudieran conocer lo que él piensa. Es una experiencia pasiva, en el sentido de que no es deseada, sino experimentada. En esta línea, el paciente puede también referir sonorización del pensamiento, percibiendo de forma verbalizada su propio pensamiento.

·         Inserción o imposición del pensamiento

El paciente carece de sentido normal de posesión de sus pensamientos, que no son suyos y que se experimentan como extraños. Han sido insertados en su interior mediante algún mecanismo (telepatía, ordenadores, etc.), de manera que está pensando no lo que él desea, sino lo que otros quieren.

·         Robo del pensamiento

El paciente cree que alguna fuerza externa le ha sacado los pensamientos de su cabeza, de manera que no tiene pensamientos. Es también una experiencia pasiva, experimentada, aunque no deseada, pero, a diferencia de la difusión, hay una experiencia de robo real, que puede llegar a ocasionar explicaciones delirantes.

·         Lectura del pensamiento

El paciente vivencia que los demás conocen sus pensamientos o que pueden leer su mente.